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Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit, um den vorliegenden Fragebogen auszufüllen. Die Angaben erfolgen komplett anonym und die Daten werden ohne Informationen über Sie oder Ihren Computer dem Statistik-System übergeben. Außer den von Ihnen im folgenden Formular eingegebenen Daten wird nur noch die Uhrzeit übermittelt. Vielen Dank.

Persönlichkeitsstruktur

1. Angaben zur Person

Geschlecht:	weiblich männlich	Lebensform:	allein lebend mit Partner lebend
Familienstand:	ledig verheiratet geschieden verwitwet	Anzahl der Kinder:
Körpergewicht:	kg	Körpergröße:	cm
Alter:	Jahre	Berufserfahrung:	Jahre
Fachzahnarzt für:	Oralchirurgie KFO MKG Sonstiges:	Tätigkeitsschwerpunkt:	Implantologie Chirurgie Kinder-ZHK Sonstiges:

2. Angaben zum beruflichen Umfeld

Bundesland:			Region:	städtisch ländlich
Kammerzugehörigkeit:

Position:	selbstständig angestellt
Praxisform:	Einzelpraxis mit Kollegen ohne Kollegen	Gemeinschaftspraxis/Praxisgemeinschaft mit Kapitalbeteiligung ohne Kapitalbeteiligung

Derzeitige Tätigkeit:

Voll berufstätig Teilzeit Arbeitslos Rente

Arbeitszeit:	Zahnärztliche Tätigkeit	bis Stunden/Woche
	Verwaltungsarbeiten	bis Stunden/Woche
	Durchschnittliche Anzahl der Patienten pro Tag:
	Anzahl der Fortbildungen pro Jahr:

3. Empfinden Sie den Beruf des Zahnarztes als stressig?

Wenig oder gar nicht stressig Normal stressig Überdurchschnittlich stressig

4. Haben Sie Ihrer Meinung nach stressbedingte körperliche bzw. psychische Symptome?

	ja	nein
Antriebsmangel
Zynismus
Gereiztheit
Aggressivität
Ängste
Depressionen
Suizidgedanken
Müdigkeit

	ja	nein
Schlafstörungen
Magenbeschwerden
Herzbeschwerden
Bluthochdruck
Kopfschmerzen
Migräne
Rückenschmerzen
Hörsturz

5. Verhaltensintention

6. Alternativen

Stressanalyse
Bitte beurteilen Sie, welcher Stressfaktor Ihnen wie viel Stress macht.

I Patienten

II Behandlungen

III Körperliche Belastungen

IV Wirtschaftlicher Druck

V Interpersonelle Beziehungen

VI Zeitmanagement

VII Administration

VIII Sonstiges

Burnout-Analyse

Kommentar